Una nuova figura professionale fa il suo ingresso nella sanità toscana. È l’“Infermiere di famiglia e di comunità”: un infermiere che – spiega una nota della Regione Toscana – esce dall’ospedale e segue il paziente al suo domicilio, in famiglia, nella vita quotidiana, in stretta collaborazione con tutti gli altri professionisti impegnati nel percorso assistenziale. L’obiettivo è intercettare e prevenire i bisogni di salute, evitare ricoveri inutili, favorire la deospedalizzazione, presidiare l’efficacia dei piani terapeutico-assistenziali, supportare la famiglia e in sostanza migliorare la qualità di vita della persona nel suo contesto di vita.
La delibera che prevede la fase pilota dell’avvio di questo nuovo modello, la 597 del 4 giugno 2018 promuove un modello assistenziale infermieristico orientato alla famiglia e alla comunità, la cui necessità è considerata centrale da molti anni, a livello nazionale e internazionale, per offrire un contributo chiave nell’ambito delle cure territoriali.

Chi è e cosa fa
Il modello è basato su alcuni concetti portanti, tra cui la prossimità con la persona, la famiglia e il suo contesto di riferimento sociale: ogni Infermiere di famiglia e di comunità opera nel territorio e nella popolazione di riferimento, identificabile di norma nell’ambito delle AFT (Aggregazioni funzionali territoriali) della medicina generale, interagendo con i medici e i pediatri di famiglia e tutte le altre figure professionali coinvolgibili nella presa in carico. In coerenza con il Piano Nazionale Cronicità, cura il monitoraggio dello stato di salute degli assistiti, mediante visite domiciliari, follow up telefonici, telemedicina, in modo da evitare che sia la persona a rivolgersi ai servizi solo quando sono già presenti disturbi o complicazioni; presidia i passaggi di setting assistenziale, con particolare riguardo agli aspetti più critici della continuità delle cure facendosi garante della presa in carico lungo l’intero percorso assistenziale. Interviene inoltre fornendo consigli sugli stili di vita e sui fattori comportamentali a rischio, intercetta e riconosce in modo precoce i bisogni latenti della popolazione di riferimento, avvalendosi delle risorse della comunità, conosce la rete dei servizi presenti in quello specifico territorio ed è quindi in grado di orientare e facilitare l’accesso appropriato e tempestivo dell’utente a tutti i servizi della rete. In caso di situazioni complesse, si avvarrà delle consulenze e delle attività infermieristiche ospedaliere o territoriali, a seconda del tipo di bisogno o di percorso di continuità (ad esempio per la gestione delle ferite difficili, le stomie nei pazienti operati o in nutrizione artificiale, la ventilazione ecc..).

Un nuovo modello organizzativo
Questo nuovo approccio – viene spiegato dalla Regione Toscana – spinge l’organizzazione al superamento dell’attuale sistema delle competenze organizzato per “silos”, cioè aree assistenziali limitate alla componente specialistica del singolo bisogno (cure palliative, sanità di iniziativa, cure domiciliari integrate e prestazionali), che ha prodotto la frammentazione dei servizi territoriali e la discontinuità delle cure, verso un modello orientato all’unitarietà dell’approccio e centrato sulla persona e sulla globalità dei suoi bisogni. Secondo questo modello organizzativo l’infermiere di famiglia e comunità agisce nell’ambito della “sanità di iniziativa”, intesa come l’attenzione proattiva sia al riconoscimento di una condizione di rischio elevato di malattia, che alla gestione della malattia stessa e al monitoraggio per la prevenzione delle complicanze. In questo senso l’infermiere di famiglia assume la funzione di coordinatore dell’assistenza definita dal Piano assistenziale individualizzato definito assieme al medico di famiglia della persona assistita, a partire dai pazienti complessi, garantendo la sorveglianza dell’andamento della salute della persona e della famiglia. Il pool degli Infermieri di famiglia e comunità è definito tenendo conto delle caratteristiche demografiche ed epidemiologiche del territorio e afferisce alle strutture organizzative del Dipartimento delle professioni Infermieristiche e ostetriche, al quale sono affidate le funzioni di governance dei processi infermieristici.

Tempi e modi di attuazione                                                                                                                  
La delibera prevede un percorso formativo organizzato nella prima fase a livello regionale, rivolto alla formazione degli infermieri delle zone distretto nelle quali avrà avvio lo sviluppo operativo del modello. La fase pilota di avvio, di durata annuale, sarà condotta in almeno 2 zone per ciascuna azienda sanitaria della Toscana, individuate a livello aziendale.
La delibera regionale prevede inoltre la costituzione di una cabina di regia tecnica regionale, composta dai direttori dei Dipartimenti delle professioni infermieristiche e ostetriche, dai direttori dei Dipartimenti delle cure primarie e dai rappresentanti legali degli Ordini degli infermieri della Toscana, con funzioni di monitoraggio su avvio e andamento fase pilota, definizione del percorso formativo regionale e identificazione degli indicatori di valutazione di impatto nel SSR del nuovo modello assistenziale.

“L’introduzione della figura dell’infermiere di famiglia e comunità – commenta Carmine Di Palma, responsabile Settore Anziani della Cooperativa G. Di Vittorio – dovrebbe consentire di portare avanti in maniera più attiva la Sanità d’Iniziativa attraverso un modello basato sulla prossimità alle persone e alle famiglie sul territorio e facendo da trait d’union tra territorio e servizi, di modo che i cittadini si avvicinino ai servizi e si sentano al centro di una rete, di una filiera in grado di attivare le risorse necessarie a seconda dei bisogni specifici”.

Con l’Infermiere di Famiglia e di Comunità, aggiunge Di Palma, “la Regione Toscana punta a rendere più efficace, anche, la presa in carico dei Pazienti Complessi del Chronic Care Model attraverso una rilevazione snella dei bisogni, stimolazione nell’adesione alle cure, sorveglianza domiciliare e riduzione dei ricoveri impropri, monitoraggio dell’efficacia dei PDTA, i Piani Diagnostici Terapeutici Assistenziali”.

Secondo il responsabile Settore Anziani della Cooperativa inoltre “in questo periodo di sperimentazione è molto importante capire come verrà declinata l’organizzazione, rispetto alla presenza dell’ICF nell’arco della giornata e della settimana, agli strumenti con i quali riesce ad attivare la rete dei servizi, al numero di persone e famiglie che deve seguire“.

Questi aspetti “sono fondamentali soprattutto rispetto alla presa in carico dei Pazienti Complessi – conclude Di Palma – poiché i loro bisogni richiedono una continuità di gestione ed una risposta multipla, altrimenti diventerà difficile per la Regione raggiungere gli obiettivi sia di migliorare la qualità della vita di queste persone sia di ridurre gli accessi impropri al Pronto Soccorso”.